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Definición y fases de la disfagia

Este síntoma expresa la existencia de una alteración orgánica o funcional en el trayecto que sigue el bolo alimenticio desde la boca al estómago, aunque la presencia de trastornos psiquiátricos concomitantes pueden potenciarlo. La mayoría de las personas hacen referencia a una deglución anormal en forma de sensación de que los alimentos se “clavan”, “pegan” o “atascan”, o bien que simplemente la comida no desciende bien.

Hay que diferenciar disfagia de odinofagia y globo histérico. La primera alude a la presentación de dolor de localización retroesternal en los 15 segundos siguientes a la deglución y puede asociarse o no a un retraso en el vaciamiento esofágico. Por otra parte, se denomina globo histérico a la sensación de nudo o cuerpo extraño referido a nivel de la unión faringoesofágica habiéndose sugerido como causa del mimo la existencia de una hipertonía primaria del esfínter esofágico superior.

La deglución consta de varias fases:

Fase oral: es voluntaria e incluye desde la preparación del bolo hasta el impulso hacia la faringe.

Fase orofaríngea: en la que se producen muchos movimientos que deben estar perfectamente sincronizados para evitar la entrada del alimento y/o secreción del árbol respiratorio. Está controlada desde la médula espinal a través de cinco pares craneales.

Fase esofágica: que empieza cuando el bolo llega al tercio superior del esófago, el cual, está formado por músculo estriado e inervado por 2 pares nerviosos. El bolo irá descendiendo gracias a las contracciones peristálticas del esófago. Con la llegada del bolo se relaja el esfínter esofágico y éste penetra en el estómago.

Cuando se produce una alteración en alguna de las fases de la deglución, aparecerá disfagia o dificultad para tragar o deglutir líquidos y/o sólidos. Se distinguen dos tipos de disfagia: disfagia orofaríngea y disfagia esofágica.

“La disfagia es una patología especialmente frecuente en los ancianos”

En España, los estudios revelan que un 78% de los ancianos toma los alimentos licuados o triturados, que en un 24% no ha consultado a ningún profesional sanitario sobre su problema y que sólo un 22% había sido diagnosticado. En este tipo de personas, los resultados de la disfagia pueden ser especialmente graves, en especial a lo referente a desnutrición y a enfermedades respiratorias.

Fisiopatología de la disfagia

El transporte normal del bolo ingerido a través del conducto deglutorio depende del tamaño del bolo ingerido, el diámetro de la luz del pasaje de la deglución, la contracción peristáltica y la inhibición deglutoria, que comprende la relajación normal de los esfínteres esofágicos superior e inferior durante la deglución. La disfagia ocasionada por un bolo de gran tamaño o por estrechamiento de la luz se denomina disfagia mecánica, mientras que la disfagia debida a la falta de coordinación, a debilidad de las contracciones peristálticas o a una inhibición deglutoria alterada, se denomina disfagia motora.

Hay que diferenciar disfagia de odinofagia y globo histérico. La primera aludMás infe a laormación presentación de dolor de localización retroesternal en los 15 segundos siguientes a la deglución y puede asociarse o no a un retraso en el vaciamiento esofágico. Por otra parte, se denomina globo histérico a la sensación de nudo o cuerpo extraño referido a nivel de la unión faringoesofágica habiéndose sugerido como causa del mimo la existencia de una hipertonía primaria del esfínter esofágico superior.

Disfagia mecánica:

La disfagia mecánica podría estar causada por un alimento muy grande, una estenosis intrínseca o una compresión extrínseca de la luz. En el adulto, la luz esofágica puede distenderse hasta un diámetro de 4 cm debido a la elasticidad de la pared esofágica. Cuando el esófago no es capaz de dilatarse más de 2.45 cm de diámetro puede aparecer disfagia para sólidos , que siempre está presente cuando la distensión esofágica no es superior a 1.3 cm. Las lesiones circulares producen disfagia más a menudo que aquellas que solamente afectan a una porción de la circunferencia de la pared esofágica, ya que los segmentos no afectados conservan su distensabilidad. Las causas habituales son estenosis benignas de distintas naturalezas, neoplasias incluida el carcinoma y el anillo esofágico inferior.

Disfagia motora (neuromuscular):

1. Las enfermedades de los músculos estriados afectan a la faringe, al esfínter esofágico superior y al esófago cervical. La disfagia motora de la faringe es consecuencia de trastornos neuromusculares que ocasionan parálisis muscular, contracción no peristáltica simultánea o pérdida de la apertura del esfínter esofágico superior. La falta de apertura de dicho esfínter está causada por parálisis del geniohioideo y otros músculos suprahioideos o por pérdida de la inhibición deglutoria del músculo cricofaríngeo. Dado que cada lado de la faringe está inervado por nervios ipsolaterales, una lesión de neuronas motoras producida solamente en un lado ocasiona parálisis faríngeo unilateral. Aunque las lesiones de la musculatura estriada afectan también a la porción cervical del esófago, las manifestaciones clínicas de disfunción faríngeas suelen oscurecer las manifestaciones debidas a afectación esofágica.

2. Las enfermedades de la musculatura lisa afectan a la porción torácica del esófago y al esfínter esofágico inferior. El músculo liso está inervado por el componente parasimpático de las fibras vagales, preganglionares y las neuronas postganglionares de los ganglios mientéricos. Estas vías participan en el tono de reposo del esfínter esofágico inferior, así como en la apertura del mismo inducida por la deglución y en la inhibición seguida de las contracciones peristálticas del esófago. Aparece disfagia cuando las contracciones peristálticas son débiles o no son peristálticas o cuando el esfínter inferior deja de abrirse normalmente. La pérdida de la fuerza contráctil se produce por debilidad muscular, como ocurre en la esclerodermia. Las contracciones no peristálticas y la alteración en la relajación del esfínter esofágico inferior son consecuencia de un defecto en la inervación vagal inhibitoria y explican la disfagia de la acalasia.

Diagnóstico diferencial de la Disfagia

I. Causas de la Disfagia Oral.

La disfagia oral se produce por problemas en iniciar la deglución o por alteraciones masticatorias con dificultad en la formación del bolo alimenticio. Obedece fundamentalmente a dos mecanismos:

a. Aquinesia y/o debilidad muscular
• Enfermedad de Parkinson
• Poliomielitis bulbar
• Enfermedad de la neurona motora
• Siringomielia
• Distrofia muscular

b. Masticación dolorosa
• Candidiasis
• Herpes simple
• Tumores de la lengua o boca
• Traumatismos

II. Causas de la Disfagia Faríngea

Puede ser debida a distintos tipos de lesiones:
a. Lesión bilateral de la neurona superior (p. ej. ACV)
• Disfagia pseudobulbar por parálisis muscular espástica

b. Daño medular
• Esclerosis lateral amiotrófica
• Enfermedad de la neurona motora
• Siringobulbia
• Poliomielitis

c. Debilidad del músculo estriado
• Miastenia gravis
• Dermatomiositis
• Distrofia miotónica

d. Obstrucciones mecánicas
• Carcinoma postcricoideo
• Divertículo faríngeo
• Obstrucción cricofaríngea y acalasia

e. Inflamación
• Tonsilitis
• Candidiasis
• Herpes simple

f. Psicológicas
• Globo histérico
• Depresión

III. Causas de Disgadia Esofágica

a. Enfermedades neurológicas
• Acalasia y enfermedad de Changas
• Espasmo esofágico difuso
• Hipertonía del esfínter esofágico inferior
• Neuropatía autonómica
• Esclerosis múltiple

b. Enfermedades musculares
• Esclerosis sistémica
• Lupus eritematoso sistémico
• Distrofia miotónica

c. Obstrucciones mecánicas
• Anillos: disfagia sideropénica
• Estenosis fibrosas: reflujo gastroesofágica, anillo de Schatzki, ingestión de fármacos o venenos corrosivos, enfermedad de Behcet, radioterapia.
• Cuerpos extraños: particularmente en niños y enfermos mentales.
• Neoplasias: carcinoma de esófago o cardias, leiomioma.
• Compresiones extrínsecas: carcinoma bronquial, adenopatías mediastínicas, bocio torácico, aneurisma de aorta, postcirugía
• Divertículos esofágicos

d. Enfermedades inflamatorias
• Esofagitis por reflujo gastroesofágico
• Disfagia sideropénica
• Candidiasis
• Herpes simple

Diagnóstico de la Disfagia

Aparte del examen del médico de cabecera en el que inspeccionará la boca, el cuello, el tratamiento farmacológico que sigue la persona… las pruebas especializadas más comúnmente utilizadas por el equipo multidisciplinar son:

Nasoendoscopia flexible: Es un procedimiento realizado es por otorrinos por el cual se pueden detectar lesiones en la faringe y la laringe, acumulaciones de saliva y parálisis de las cuerdas vocales.

Radiografías con ingesta de bario: Por lo general, esta prueba se realiza si se sospecha la existencia de una bolsa faríngea, o de un tumor o de un estrechamiento del esófago.

Endoscopia flexible: Permite el examen directo del tubo gastrointestinal mientras se administran alimentos de varias consistencias a la persona. Esta prueba muestra si los alimentos resultan aspirados, y si existen anomalías en el mecanismo de la deglución.

Videofluoroscopia: Es una forma modificada de la ingesta de bario que proporciona un registro videográfico de todas las fases del proceso de la deglución usando alimentos de diferentes consistencias. Esta prueba es especialmente útil para la identificación de la patofisiología del trastorno de la deglución, en especial para la identificación de anomalías en la cavidad oral y el esófago, aunque resulta útil para la identificación de la aspiración también.

Medidas generales de tratamiento

Valoración del estado general y nutricional.

El grado y duración de la disfagia determina la magnitud de la pérdida nutricional. La alimentación inadecuada conlleva una malnutrición proteico –calórica con adelgazamiento. La medida del peso corporal es un índice poco útil para la monitorización del adelgazamiento, ya que la hipoalbuminemia puede producir edemas que enmascaran la pérdida de peso.

Por tanto, el grosor del pliegue cutáneo y el diámetro muscular del brazo indicarán la masa corporal grasa y magra respectivamente. La desnutrición produce inmunodeficiencia con fallo de la inmunidad mediada por células incrementándose de forma importante el riesgo de infección. La depleción proteica y los bajos niveles séricos de albúmina producirán un retraso importante en la cicatrización de las heridas en caso de que la persona precise una intervención quirúrgica. Por todo esto, en casos de disfagia con un grado de desnutrición importante será necesaria la sueroterapia intravenosa pudiendo recurrirse a la alimentación entera a través de un tubo de fino calibre e incluso la canalización de una vía venosa central para administración de nutrición parenteral. Cuando la disfagia es severa, incluso los líquidos pueden son ser ingeridos en cantidad suficiente produciendo deshidratación y uremia.

Complicaciones respiratorias

La aspiración de alimentos al árbol respiratorio puede ocurrir durante la deglución o ser el resultado de la regurgitación de contenido esofágico debido a una lesión obstructiva.

Esto producirá tos con episodios de fiebre, dolor costal y presencia de infiltrados en la radiografía de tórax debidos a una neumonía por aspiración que puede progresar a absceso de pulmón. Las complicaciones respiratorias de la disfagia conllevan una considerable mortalidad, agravado por la inmunodeficiencia en los casos que se asocie a un déficit nutricional. EN estos casos se iniciará oxigenoterapia, tratamiento antibiótico intravenoso de amplio espectro que cubra gérmenes aerobios y anaerobios, además de las medidas generales comentadas anteriormente.

Tratamiento específico

La mayoría de las causas de disfagia no son susceptibles de terapia directa. En las personas de disfagia avanzada, los objetivos más importantes del tratamiento son la protección de las vías aéreas y el mantenimiento de la nutrición. Puede obtenerse una mejoría sintomática significativa con diversas maniobras diseñadas para maximizar la eficacia de la deglución y minimizar el riesgo de aspiración.

También puede conseguirse un cierto alivio prestando una atención detallada a la naturaleza y consistencia de los alimentos ingeridos, así como al método de administración. Cuando estas medidas no surten efecto, la aspiración sigue constituyendo un riesgo significativo y llega a comprometerse la nutrición; por consiguiente, hay que considerar medios alternativos de soporte nutricional. Las personas con enfermedad neurológica avanzada, por ejemplo, requieren habitualmente una gastrostomía endoscópica percutánea (GEP) con el fin de permitir la nutrición enteral. En individuos altamente seleccionados en los que la disfagia parezca ser consecuencia principalmente de la imposibilidad de abrir el esfínter esofágico superior debe plantearse la conveniencia de una miotomía quirúrgica.

Personas ancianas con Disfagia

La disfagia es un proceso muy frecuente en los ancianos que puede alterar de forma importante la calidad de vida y que, en la mayoría de los casos, puede pasar inadvertido. Los enfermos ancianos con discapacidad, dependencia severa y déficit cognitivo importante presentan con frecuencia problemas para una deglución normal.

Las enfermedades neurológicas progresivas que presentan disfagia suelen afectar más a la musculatura estriada de la boca y la faringe, lo que implica una mayor dificultad en la ingesta de líquidos que de sólidos, especialmente si está alterada la coordinación de esta musculatura.

La disfagia ha sido considerada como importante causa de muerte y de otras complicaciones. En estudios realizados por D. G. Smithard y cols. sobre enfermos que han sufrido ACV, se demuestra que la disfagia está significativamente relacionado con el pronóstico y las complicaciones, y se confirma que tras un ACV se incrementa la mortalidad si existen problemas de la deglución, incluso en personas que no tengan disminución en el nivel de conciencia. En el citado trabajo la mortalidad en aquellas personas que presentan disfagia es del 37%, hecho que se encuentra en la misma magnitud que los estudios referidos por Wade y Langton- Hewer.

En la atención a los enfermos con disfagia las medidas dietéticas desempeñan un papel primordial. Las características de los alimentos establecidos en el hospital para enfermos con disfagia, los hacen adecuados para éstos, pero su utilización puede considerarse escasa.

En la alimentación del enfermo con disfagia a líquidos se deben adaptar las consistencias a las posibilidades de deglución: espesar los líquidos con espesantes y adaptar los alimentos a las texturas y posibilidades del enfermo (papillas y purés). La alimentación de los ancianos con disfagia en las residencias de tercera edad se realiza fundamental mente con purés (89%) y todas las residencias que afirman tener unos alimentos específicos para disfagias cuentan en su menú con éstos; sin embargo, hay un 6.5% que consideran los purés como única medida dietética ante las dificultades de deglución.

La ingesta de líquidos es piedra angular en las alteraciones de la deglución, sin embargo, el empleo de medidas para hacerla posible, como gelificantes o espesantes, está escasamente difundido. Otras alternativas para facilitar y asegurar la ingesta es el uso de papillas de cereales.

En la actualidad el uso de sondas de nutrición está ampliamente difundido en hospitales, residencias e incluso a nivel domiciliario; sin embargo, su utilización es un punto de controversia ante determinados procesos, bien por su carácter crónico, bien por la conveniencia de adoptar actitudes paliativas. Argumentos a favor del uso de la alimentación a través de sonda, afirman que la nutrición entérela en el anciano puede resultar muy eficaz de cara a tratar la desnutrición, y especialmente, cuando se administra de forma temprana, prevenir que esta aparezca. Dentro de las indicaciones de la nutrición enteral en el anciano se recogen: la incapacidad funcional, demencias, ACV, Parkinson, Alzheimer, procesos que cursan con un incremento de los requerimientos y procesos agudos con desnutrición previa. Será necesario en todos los casos controlar la administración y la tolerancia, así como la posibilidad de regurgitación y broncoaspiración. Sin embargo, las aspiraciones se cuentan entre los problemas más comunes relacionados con la nutrición enteral en el anciano. Hay estudios que proporcionan evidencia de que la alimentación mediante sonde puede prolongar la supervivencia, incluso si la ganancia vital no es sustancial, pero por el contrario, hay otros que cuestionan el empleo de sondas de alimentación en disfagias. Así pues, la alimentación a través de sonda en estos enfermos, ha sido enjuiciada como un problema más de los mismos, encontrándose con que no aumentaba la supervivencia y además no evitaba aspiraciones ni complicaciones pulmonares. Se afirma también que las personas con SNG tiene un riesgo de aspiración mayor, hecho que puede relacionarse con la decreciente capacidad de tragar la propia saliva y con la posible regurgitación del contenido gástrico. La capacidad de limpiar los pulmones es reducida y la constante presencia de la sonda en la faringe, puede contribuir a la pérdida del reflejo tusígeno, además de poder actuar como un estímulo local de producción de secreciones faríngeas.

Comparando la SNG con la PEG, encontramos que el uso de esta última se asocia con mayor ganancia de peso, menor necesidad de recambio y , posiblemente, menor aparición de neumonías por aspiración. La supervivencia tras una gastrostomía se estima corta y su indicación constituye un marcador de la existencia de una grave enfermedad subyacente. Estudios recientes demuestran que el porcentaje de mortalidad de enfermos de PEG es muy alto y sólo una minoría de ellos muestran alguna mejoría en su estado funcional, albúmina y peso.

En el tratamiento de la disfagia se involucran estrategias compensatorias para evitar los síntomas de la misma, incluyen la adopción de una posición adecuada de la cabeza de la persona, conseguir una consistencia adecuada de la comida, así como un volumen y una proporción igualmente adecuadas. Otras técnicas involucradas son terapias directas, encaminadas a cambiar la fisiología de la deglución y terapias indirectas, que tratan de proporcionar el control neuromuscular necesario para tragar, sin producir una deglución.

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